申請時間:民國 年 月 日 午 時 分

申請人或受委託人姓名: /身分證統一編號:

戶籍住址:

被申請者該戶戶長姓名: (儘可能填入)

被申請者姓名: 等 名

被申請者其中之一身分證統一編號:

被申請者戶籍住址:

與申請人住址 相同 不同 為

申請謄本種類:

1. 現住戶籍地謄本 /2. 民國 年 除戶 調換 謄本/3. 日據時期調查簿謄本/

4. 閱覽戶籍登記簿/5. 日據 年除戶簿謄本/6. 其他

申請份數:全戶謄本 份或部份謄本 份

委託申請人姓名: /身分證統一編號:

戶籍住址:

●申請人或受委託人電子信箱:

●申請人或受委託人傳真機號碼:

●申請人或受委託人電話號碼:

●預定前來取件時間:民國 年 月 日 午 時 分

●前來取件時請務必攜帶本人之國民身分證正本及印章,若為委託申請案件請加帶委託人之國民身分證正本及印章備用,倘若申請案件非個人戶籍資料,請加帶與被申請人之關係證明文件,例如法院判決確定證明書等文件正本°