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貴府內若有年齡較長、出入行動不便、或住院醫療、或身心障礙者，不能親自前來本所辦理各項戶籍作業者，歡迎填具下列申請書後，按下「傳送此申請書」按鈕後，本程式會自動以E-MAIL格式傳送至本所，我們將儘速與你聯繫確定服務時間與地點，並派員前去服務，若您沒有E-MAIL帳號，請填妥本表後列印出來再傳真至本所傳真機號碼（04）7769445亦可
請務必詳實填入正確資料否則無法受理申請
申請時間:民國 年 月 日 午 時 分
申請人姓名: /申請人身分證統一編號:
申請人戶籍住址：
受服務人姓名: /身分證統一編號:
受服務人戶籍住址:
申請到宅服務項目： 補領身分證 / 印鑑登記或申請證明 / 其他項目請填在下面欄位
當事人不能親自前來原因：
●申請人電子信箱: (可略過)
●申請人傳真機號碼: (可略過)
●申請人電話號碼:
●預定到宅服務時間:民國 年 月 日 午 時 分
